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医疗知识丨浅谈围术期的患者血液管理的办法有哪些

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医疗知识丨浅谈围术期的患者血液管理的办法有哪些

【概要描述】本文将阐述血液管理部分方法,旨在能将输血和贫血的风险降低到可控制的范围,实现患者康复的最终目标。

医疗知识丨浅谈围术期的患者血液管理的办法有哪些

【概要描述】本文将阐述血液管理部分方法,旨在能将输血和贫血的风险降低到可控制的范围,实现患者康复的最终目标。

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围手术期患者血液管理(PBM)[1],是通过临床管理和保存患者自身的血液来优化医疗和手术的治疗效果,以努力改善患者预后。已被世界卫生组织 (WHO) 认可为新的护理标准(世界卫生联盟决议 A 63.12),并敦促所有193个成员国实施这一标准。

 

本文将阐述血液管理部分方法,旨在能将输血和贫血的风险降低到可控制的范围,实现患者康复的最终目标。

 

一、围术期患者血液管理现状

 

贫血和输血会增加发病率和死亡率[2],两者的病理生理学复杂且不完全清楚[3],现有的治疗方法并不能完全治愈[4]

 

输血(BT)一直是治疗围手术期贫血和手术失血的常见治疗措施,与输血相关的发病率和死亡率相关的因素包括:感染,输血反应,免疫反应的改变,循环超负荷,输血相关的急性肺损伤等[3,5],最终结果导致住院时间延长和成本增加。

 

贫血和输血均已被确定为围术期不良结果的重要因素[6],我们可以采用多种方法来得到有效改善。

 

 

 

二、术前(Preoperative)

 

围手术期贫血对于需进行大手术的患者中并不少见,术前应对需要输血患者进行充分评估,以检测血液稳态的异常。还应该了解患者过去是否存在异常出血的病史或家族史[7],评估可能最终影响触发输血的器官(例如心脏、大脑)缺血的因素[8]

 

对于出血风险高的患者,术前多学科的团队会议(麻醉师、外科医生、血液科医师和放射科医师)也有助于获得更好的解决方法。例如微创手术(腹腔镜或放射干预),或使用更大的手术团队来缩短手术时间。

 

术前自体献血[9,10]

 

如果患者计划接受可能需要输血的择期手术,则可考虑术前自体献血。患者从手术前一个月开始每周捐献一个单位的血液,捐献次数可以超过每周一次,但最后一次应在手术前72小时。

 

这种方式的成本效益低,主要原因是报废单元的比例高,且流程是繁琐的,并且依赖于良好的医疗单位(包括对血液的采集和储存,以及手术名单的协调,保证手术日期)。

 

 

三、术中(Intraoperative)

 

手术期间的患者血液管理措施通常侧重于减少失血,或收集和回输患者自身的血液。主要方式包括:

 

 

1、使用区域麻醉:

 

脊柱/硬膜外麻醉的中枢神经阻滞与手术期间失血减少有关,其优势也延伸至术后期(例如骨盆,整形外科,血管手术)。由交感神经阻滞和静脉张力降低引起的全身性低血压是造成椎管内出血的原因[11,12]

 

 

2、抗纤维蛋白溶解药物[13-15]

 

使用抗纤维蛋白溶解药物是在外科手术(如心血管、创伤、骨科)过程中减少失血和降低输血风险的主要策略之一,可帮助抑制出血部位的凝块降解。

 

 

3、维持正常的体温:

 

由于温度会影响酶促反应,低温通过改变血小板功能和凝血级联反应使患者血液低凝。即使是轻度低温也会使失血量增加约16%,并且使输血的相对风险增加约22%[9,13]。以体温监测为指导,使用加温装置(加温液体,使用温热毯等)可防止术中低温。

 

 

4、急性等容血液稀释(ANH)[12]

 

该技术主要用于预计中度或高度失血的大型外科手术(例如大型心脏、骨科、胸部或肝脏手术)。ANH一般在麻醉后,抽取患者一定量的自身血液在室温下保存备用。同时输入等容量胶体液或等渗晶体液补充血容量,使血液适度稀释,降低红细胞压积,使手术出血时血液的有形成份丢失减少,然后根据术中失血及患者情况将自身血回输给患者。

 

另外,患者正确的手术体位[12-13](如果患者体位不正确,静脉回流受阻会导致静脉充血),以及控制平均动脉压的药物也能帮助减少术中失血[12-13]

 

 

 

四、术后(Postoperative)

 

由于出血可能持续至术后期间,在此期间,对患者身体的监测,以及维持正常的常温和继续服用抗纤维蛋白溶解药起到了重要的作用。
 

术后细胞回收和再输注(无论是否清洗)[7,13,16],都已被证实可有效减少全膝关节置换术、全髋关节置换术和器械脊柱手术后的围手术期失血(这仅限于预期在术后6小时内通过引流出现明显失血量的选择性手术)。

 

总结(summary)

 

在当前的全球疫情的背景下,医疗资源严重短缺和献血者逐渐减少都表明,实施 PBM 是最佳的围术期血液管理方式[17]。除了对血液利用的优势除外,与 PBM 相关的临床结果也得到了改善,特别是减少了医院的感染率和降低的住院时间,可能会进一步减轻医疗系统的负担。

 

※参考文献:

1、Isbister JP. The three-pillar matrix of patient blood management – an overview. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2013;27:69–84.

2、Zollo RA, Eaton MP, Karcz M, Pasternak R, Glance LG. Blood transfusion in the perioperative period. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2012;26:475–84.

3、Singh S, Gudzenko V, Fink MP. Pathophysiology of perioperative anaemia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2012;26:431–9.

4、Refaai MA, Blumberg N. The transfusion dilemma – weighing the known and newly proposed risks of blood transfusions against the uncertain benefits. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2013;27:17–35.

5、Pham HP, Shaz BH. Update on massive transfusion. Br J Anaesth. 2013;111(Suppl 1):i71–82.

6、Isbister JP. The three-pillar matrix of patient blood management – an overview. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2013;27:69–84.

7、Kozek-Langenecker SA, Afshari A, Albaladejo P, Santullano CA, De Robertis E, Filipescu DC, et al. Management of severe perioperative bleeding: Guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2013;30:270–382.

8、 Meier J, Gombotz H. Pillar III – optimisation of anaemia tolerance. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2013;27:111–9.

9、Kozek-Langenecker SA, Afshari A, Albaladejo P, Santullano CA, De Robertis E, Filipescu DC, et al. Management of severe perioperative bleeding: Guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2013;30:270–382.

10、Singbartl G. Pre-operative autologous blood donation: Clinical parameters and efficacy. Blood Transfus. 2011;9:10–8.

11、Mauermann WJ, Shilling AM, Zuo Z. A comparison of neuraxial block versus general anesthesia for elective total hip replacement: A meta-analysis. Anesth Analg. 2006;103:1018–25.

12、 Richman JM, Rowlingson AJ, Maine DN, Courpas GE, Weller JF, Wu CL. Does neuraxial anesthesia reduce intraoperative blood loss? A meta-analysis. J Clin Anesth. 2006;18:427–35.

13、Bisbe E, Moltó L. Pillar 2: Minimising bleeding and blood loss. Best Pract Res Clin Anaesthesiol.

14、Suzanne ET, Michael HC. Clinical strategies to avoid blood transfusion. Anaesth Intensive Care Med. 2013;14:48–50.

15、Goodnough LT, Shander A. Current status of pharmacologic therapies in patient blood management. Anesth Analg. 2013;116:15–

16、Kuppurao L, Wee M. Perioperative cell salvage. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain. 2010;10:104–8.

17. Maintaining a safe and adequate blood supply during the pandemic outbreak of coronavirus disease (COVID-19). World Health Organization. Accessed March 24, 2020.

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