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大量出血患者的管理是复杂的，为了提高患者生存率，以及为医生提供快速输血机制和合理比例的血液制品，需要同时控制出血和置换血液，以及预防与大量输血相关的多因素并发症。这篇文章将概述与大量输血相关的并发症，以及介绍目前大量输血管理方案，包括即时检测、输血方案、药剂等。
一、大量输血相关的并发症
大量输血被宽泛地定义为在24小时内更换一个血容量。不过，更动态的定义为在一小时内输注至少四份浓缩红细胞，以及在可预见的未来持续需要血液置换[1]。大量输血有几种公认的急性和延迟并发症，包括电解质异常、酸中毒、低体温、感染、输血相关急性肺损伤、输血相关循环过载和凝血病[2]。
体温过低
全身麻醉已被证明会损坏正常的体温调节控制[3]。相比之下，创伤病人有更大的低体温风险，原因包括暴露、最初输注未加温的液体、体腔打开和体温调节控制的改变[2]。低温有许多不良后果，如药物清除率下降、急性期反应物的合成减少、凝血因子的产生减少，这些原因都会加剧凝血症。
此外，低温会导致血小板功能障碍，改变凝血级联，并增强纤维蛋白溶解。重要的是，低温对凝血级联的影响可能被低估，因为凝血测定是在37℃下进行的[2]。防止体温过低的方法包括输注加温的液体、提高室温和使用充气式升温毯为病人加温。
电解质和酸碱异常
需要大量输血的患者可能会出现各种电解质异常和酸碱失调。38.5% 的非挤压创伤患者输血会患上高钾血症，而非输血患者的这一比例为 2.8%。浓缩红细胞 (RBC) 中的钾浓度会随着储存时间的延长而增加[2]。
需要大量输血的患者也可能因组织灌注不足和生理盐水给药而继发酸碱失调。代谢性酸中毒的最初出现可能是组织灌注不良的一个指标，这通常在积极的复苏措施中出现[4]。
急性肺损伤
出血创伤患者的管理包括出血控制和同步容量置换。除了快速有效地恢复血容量外，输血管理的具体目标还应该是维持患者血液的携氧能力、渗透压、止血和生化成分。
2009年，损害控制手术和复苏的概念得到发展，这种手术强调通过非特异性手段早期控制出血，能够预防或限制酸中毒、体温过低和凝血病这三联征的发生[5]。
二、创伤环境中大量输血的管理
出血创伤患者的管理包括出血控制和同步容量置换。除了快速有效地恢复血容量外，输血管理的具体目标还应该是维持患者血液的携氧能力、渗透压、止血和生化成分。
2009年，损害控制手术和复苏的概念得到发展，这种手术强调通过非特异性手段早期控制出血，能够预防或限制酸中毒、体温过低和凝血病这三联征的发生[5]。
1、关于输血比例和大量输血方案
虽然现有文献没有就最佳输血比率得出明确的结论，但设计快速血液输送方案（即大量输血方案）仍然是适当的，该方案为治疗医师提供合理和快速的血液制品的初始比例。这允许临床重点继续以患者管理为中心，即强调手术控制出血、维持正常体温、尽量减少电解质和酸碱紊乱，以及及时输送适合临床情况的血液制品[2]。
而关于大量输血方案，目前还缺乏一种通用的方案，但所有方案都具有相似的原则，即几乎相等的输血比例和损伤控制手术[6]。
2、即时检验
尽管对急性创伤性凝血病的潜在机制有了更多的了解，但对早期凝血病的临床认识仍然存在问题。
首先，凝血试验是从血浆而非全血中确定的。其次，没有提供有关血小板功能的信息。最后，凝块形成所花费的时间没有提供有关后续纤维蛋白溶解的凝块强度的信息。总而言之，这些因素削弱了创伤环境中凝血酶原的实用性以及可能的临床相关性[7]。
3、药剂
氨甲环酸 (TEA) 是一种纤溶酶的赖氨酸类似物抑制剂，已被证明可以减少许多情况下的输血需求，包括心血管和骨科手术。TEA已成为创伤患者管理的一种有用的药物辅助手段，并且无论是否存在明显的凝血病或输血量，都有助于降低死亡率[8-9]。
三、总结
失血创伤患者的最佳管理对临床医生来说仍然是一个挑战。通过损伤控制手术和止血复苏治疗急性出血仍然是当务之急。同时识别和处理可能与创伤受害者相关的早期或严重凝血病可能会降低死亡率。
尽管目前的文献没有就最佳输血比例得出明确的结论，但已经转向开发可预防凝血症发展的大量输血方案。旨在为医生提供快速输血机制和合理比例的血液制品，让患者维持正常体温并尽量减少电解质和酸碱紊乱。
※参考文献：
1、Hardy JF, de Moerloose P, Samama CM. Massive transfusion and coagulopathy: pathophysiology and implications for clinical management. Can J Anesth 2006; 53 (Suppl 2): S40-57
2、Sihler KC, Napolitano LM. Complications of massive transfusion. Chest 2010; 137: 209-20.
3、Sessler DI. Mild perioperative hypothermia. N Engl J Med 1997; 336: 1730-7.
4、Johansson PI, Ostrowski SR, Secher NH. Management of major blood loss: an update. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 1039-49.
5、Sihler KC, Napolitano LM. Massive transfusion. Chest 2009; 136: 1654-67.
6、Malone DL, Hess JR, Fingerhut A. Massive transfusion practices around the globe and a suggestion for a common massive transfusion protocol. J Trauma 2006; 60(6 Suppl): S91-6.
7、Ganter MT, Hofer CK. Coagulation monitoring: current techniques and clinical use of viscoelastic point-of-care coagulation devices. Anesth Analg 2008; 106: 1366-75.
8、Simpson E, Lin Y, Stanworth S, Birchall J, Doree C, Hyde C. Recombinant factor VIIa for the prevention and treatment of bleeding in patients without haemophilia. Cochrane Database Syst Rev 2012; 3: CD005011.
9、Boffard KD, Riou B, Warren B, et al. Recombinant factor VIIa as adjunctive therapy for bleeding control in severely injured trauma patients: two parallel randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trials. J Trauma 2005; 59: 8-15.
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发布时间 : 2024-10-08
