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医疗常识丨儿童围手术期的体温管理

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医疗常识丨儿童围手术期的体温管理

【概要描述】

医疗常识丨儿童围手术期的体温管理

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一、关于儿童低体温

 

 

对围手术期低温的首次介绍可以追溯到1847年,也是最早报道低温是全身麻醉的副作用之一[1]20世纪中期,已有文献描述低体温与临床不良后果有关,特别是在儿科麻醉中。低体温婴儿会出现昏昏欲睡,呼吸抑制的状况[2],严重的低体温甚至增加了死亡率[3]

 

历史上,第一个术中加温设备被用于儿科患者。1953年,出现了第一种电热毯[4];随后首次使用了婴儿循环水床垫(1962年)[5];并开发了第一个婴儿充气式空气加温系统(1973年)[6]

 

 

二、影响因素与风险

 

 

1、有四个方面会影响儿童,特别是新生儿的热量损失:

 

①调节能力不如成人有效

②体重与表面积(WSA)比率降低

③头骨薄,表面积大,散热快

④用于隔热的皮下脂肪储存有限 [7]

 

此外,在手术过程中,输注未加温的液体、使用干燥麻醉气体和暴露伤口也会加剧儿童围手术期体温过低的情况。裸露的新生儿在环境温度为23℃时的热量损失与未穿衣服的成人在0℃时的热量损失相当[8]。因此,保持他们的体温是非常重要的。

 

 

2、低温的危害

 

冷应激可能诱导多种生理反应,如儿茶酚胺增多、血管收缩、新陈代谢增加和表面活性剂合成减少等。这可能导致肺动脉高压、组织缺氧、动脉低血压和重要器官灌注不足、代谢性酸中毒和低血糖[9-11]产生的后果可能是呼吸暂停和需要机械通气、心律失常、感染风险增加、住院时间延长、神经系统预后不良,甚至死亡[912-13 ] 

 

VLBW (出生时体重极低,1.5kg) 婴儿中,出生后短暂的体温过低与脑室内出血和死亡有关 [14]

 

 

 

三、儿科围术期体温管理

 

 

1、运输过程中的加温:

 

在儿童被送入手术室之前,制定热管理策略是至关重要的。如果儿童在到达时已经体温过低,即使是最好的加温方法也是无效的。因此,应避免运输过程中通过寒冷的环境(如通过医院走廊)造成热损失。尽可能长时间地覆盖衣物和毯子,以防止身体外围的冷却。

 

早产儿和新生儿应在温暖的保温箱中运送。高危患者(如ELBW新生儿),应评估是否可以在NICU进行手术[15]

 

 

 

 

 

 

 

2、麻醉诱导前的升温:

 

适宜的手术室温度可以有效地减弱麻醉诱导后核心温度的最初下降[16],并防止体温过低[12]。一般来说,婴儿的室温在24℃至30℃之间就足够了。

 

除了升高室温外,最重要的是在麻醉诱导前开始积极的加温预防。最便捷的方法是将患儿放置在已加温的充气加温毯上。并对身体未覆盖的部分进行保温。这样可以尽可能地减少热量损失[17]

 

 

 

 

 

 

 

 

3、麻醉期间的升温:

 

在麻醉和手术过程中,应持续进行主动加温。由于较低的WSA比率使儿童在寒冷的环境中更快地变得体温过低;另一方面,这种较低的WSA比率,使儿童在使用加温毯时比成人更快(重新)升温[18]。因此,在手术期间通常很容易让儿科患者保持体温正常[19-20]

 

此外,在成人中已经证明,在清洗和覆盖过程中时暂停使用加温设备会增加术中低体温的风险。预计这种影响在儿科病人中更大[21]目前为止,没有相关文献指出清洗和覆盖时的加温会增加感染的风险[22]

 

 

4、输液加温:

 

儿科手术输液通常维持10mL/kg/h的速率。如果考虑到额外的需求(如液体或血液损失),输注速率甚至更快[23]

 

持续性输液的热损失通常可以使用升温毯加温来抵消。然而,当必须使用大量输液和血制品时,这种情况就会改变。那么,用血液和液体加热器对液体和血制品进行加温就显得尤为重要[24]

 

 

 

5、麻醉后的温热疗法:

 

儿童在麻醉后应被送回已预热的床上,尽可能选用非侵入性手术方法[25]。对于有术后体温过低风险的患者,应在麻醉后或重症监护室继续监测核心温度。

 

 

四、总结

 

由于儿童脆弱的生理机能,以及围手术期保温不足,儿童在围术期仍然经常出现体温过低的现象。

 

因此,应提前规划好围手术期的加温策略,包括转运过程中维持正常体温、麻醉诱导前主动加温、麻醉和手术期间主动加温以及核心温度的准确测量。才能最大化的减小儿童低体温的发生率。

 

 

参考文献:

1von Bibra E.F., Harless E. Die Wirkung des Schwefeläthers in Chemischer und Physiologischer Beziehung. Verlag von Carl Heyder; Erlangen, Germany: 1847.

2France G.G. Hypothermia in the newborn: Body temperatures following anaesthesia. Br. J. Anaesth. 1957;29:390396.

3Farman J.V. Heat losses in infants undergoing surgery in air-conditioned theatres. Br. J. Anaesth. 1962;34:543557.

4Bering E.A., Matson D.D. A technic for the prevention of severe hypothermia during surgery of infants. Ann. Surg. 1953;137:407409.

5Calvert D.G. Inadvertent hypothermia in paediatric surgery and a method for its prevention. Anaesthesia.

6Lewis R.B., Shaw A., Etchells A.H. Contact mattress to prevent heat loss in neonatal and paediatric surgery. Br. J. Anaesth.

7Galante D. Intraoperative hypothermia. Relation between general and regional anesthesia, upper- and lower-body warming: What strategies in pediatric anesthesia? Paediatr. Anaesth. 2007;17:821823.

8World Health Organization . Thermal Protection of the Newborn: A Practical Guide. World Health Organization; Geneva, Switzerland: 1997. Maternal; Newborn Health/Safe Motherhood.

9Brozanski B.S., Piazza A.J., Chuo J., Natarajan G., Grover T.R., Smith J.R., Mingrone T., McClead R.E., Rakesh R., Rintoul N., et al. STEPP IN: Working Together to Keep Infants Warm in the Perioperative Period. Pediatrics. 2020;145:e20191121.

10Engorn B.M., Kahntroff S.L., Frank K.M., Singh S., Harvey H.A., Barkulis C.T., Barnett A.M., Olambiwonnu O.O., Heitmiller E.S., Greenberg R.S. Perioperative hypothermia in neonatal intensive care unit patients: Effectiveness of a thermoregulation intervention and associated risk factors. Paediatr. Anaesth. 2017;27:196204.

11Mullany L.C., Katz J., Khatry S.K., LeClerq S.C., Darmstadt G.L., Tielsch J.M. Risk of mortality associated with neonatal hypothermia in southern Nepal. Arch Pediatr. Adolesc. Med. 2010;164:650656.

12Tander B., Baris S., Karakaya D., Ariturk E., Rizalar R., Bernay F. Risk factors influencing inadvertent hypothermia in infants and neonates during anesthesia. Paediatr. Anaesth. 2005;15:574579.

13Deshpande S.A., Platt M.P. Association between blood lactate and acid-base status and mortality in ventilated babies. ADC Fetal Neonatal Ed. 1997;76:F15F20.

14Miller S.S., Lee H.C., Gould J.B. Hypothermia in very low birth weight infants: Distribution, risk factors and outcomes. J. Perinatol. 2011;31:S49S56.

15Morehouse D., Williams L., Lloyd C., McCoy D.S., Miller Walters E., Guzzetta C.E., Baumgart S., Sill A., Mueller-Burke D., Short B.L. Perioperative hypothermia in NICU infants: Its occurrence and impact on infant outcomes. Adv. Neonatal. Care. 2014;14:154164.

16Cassey J.G., King R.A., Armstrong P. Is there thermal benefit from preoperative warming in children? Paediatr. Anaesth. 2010;20:6371.

17Eich C., Zink W., Schwarz S., Radke O.C., Bräuer A. A combination of convective and conductive warming ensures pre- and post-bypass normothermia in paediatric cardiac anaesthesia. Appl. Cardiopulm. Pathophysiol. 2009;13:310.

18Sessler D.I. Forced-air warming in infants and children. Paediatr. Anaesth. 2013;23:467468.

19Triffterer L., Marhofer P., Sulyok I., Keplinger M., Mair S., Steinberger M., Klug W., Kimberger O. Forced-Air Warming During Pediatric Surgery: A Randomized Comparison of a Compressible with a Noncompressible Warming System. Anesth. Analg. 2016;122:219225.

20Witt L., Dennhardt N., Eich C., Mader T., Fischer T., Bräuer A., Sümpelmann R. Prevention of intraoperative hypothermia in neonates and infants: Results of a prospective multicenter observational study with a new forced-air warming system with increased warm air flow. Paediatr. Anaesth. 2013;23:469474.

21Grote R., Wetz A., Bräuer A., Menzel M. Short interruptions between pre-warming and intraoperative warming are associated with low intraoperative hypothermia rates. Acta Anaesthesiol. Scand. 2020;64:489493.

22Bräuer A., Scheithauer S. Prävention der unbeabsichtigten perioperativen Hypothermie. Krankenh.hyg. Up2Date. 2016;11:291303.

23Sümpelmann R., Becke K., Zander R., Witt L. Perioperative fluid management in children: Can we sum it all up now? Curr. Opin. Anaesthesiol. 2019;32:384391.

24Beebe D.S., Beck D., Belani K.G. Clinical management of infants and newborn babies undergoing major surgery utilizing a rapid infusion device. Pediatr. Anesth. 1994;4:115121.

25Torossian A., Becke K., Bein B., Bräuer A., Gantert D., Greif R., Höcker J., Horn E.P., Kimberger O., Klar E., et al. S3 Leitlinie Vermeidung von perioperativer Hypothermie: Aktualisierung 2019.

 

 

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