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围术期浅谈丨老年患者的围术期管理

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围术期浅谈丨老年患者的围术期管理

【概要描述】本文来谈谈关于老年患者的围手术期管理,以及有哪些问题是我们需要注意的。

围术期浅谈丨老年患者的围术期管理

【概要描述】本文来谈谈关于老年患者的围手术期管理,以及有哪些问题是我们需要注意的。

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对于一个人“老”的年龄没有标准定义,世界卫生组织将老年人划分为:60-74 岁的人称为“年轻老人”, 75-85 岁的人称为“老年人”,80 岁以上称为高龄老人。老年患者由于身体虚弱、自律能力下降、功能低下、认知障碍和合并症等多种原因,传统的专注于单一疾病的临床方法,对老年患者来说往往是不够的[1]。因此,老年患者需要从术前评估到围手术期的综合护理。

 

本文来谈谈关于老年患者的围手术期管理,以及有哪些问题是我们需要注意的。

 

 

 

一、术前阶段(Pre-operative)

 

标准的临床审查,结合护理和麻醉师的术前评估,往往可以发现影响病人选择的医疗条件和社会情况。提前识别老年患者常见的隐患疾病,能通过预防措施减少术后并发症的可能性。手术前,医生也应该告诉患者通过干预能达到什么目标,如果这些目标没有达到或出现并发症,应该采取什么次要策略。

 

老年综合评估[2]

 

老年综合评估 (CGA) 是一个多模式、多学科的过程,旨在确定老年人的护理需求、规划护理并改善临床和功能结果 。这个过程包括临床数据和认知、心理、营养和行为状态的功能测量,以及家庭或社会支持的评估。目的是提高诊断准确性、改善医疗结果、减少不必要的服务和安排长期管理。但由于 CGA 耗时且有时难以在临床实践中应用,因此需要医院相关服务部门参与创建具体的管理途径来实施这种方法。

 

 

 

二、术中管理(Intraoperative)

 

接下来看看术中有哪些问题需要我们注意:

 

1、麻醉方式:

 

目前还没有足够的研究证明能推荐给所有老年患者单一的麻醉方案。特别是在接受中度或高度心脏手术的患者中,使用区域麻醉作为主要方式可能有利于降低围手术期的死亡率或主要并发症[3]。另外,为了加强术后恢复的能力,将神经轴或区域技术与全身麻醉相结合,可以减少老年患者术中和术后的代谢紊乱,更好地控制术后疼痛。

 

 

2、麻醉剂量:

 

麻醉剂药代动力学和药效学中体现了老年患者容易出现意外的过量用药[4],因此适当的剂量调整是至关重要的。在使用催眠剂时应特别注意,因为与年轻患者相比,老年患者诱导麻醉所需的剂量应较低,起效时间也较长[5]。无论使用何种麻醉剂,都建议对有可能出现不良后果和风险较高的病人使用麻醉深度检测仪[6]。对于吸入性麻醉剂,老年患者需要较低的麻醉剂最小肺泡浓度(MAC)来达到与年轻成人或儿童相同的效果[7]

 

 

3、微创手术:

 

在可行的情况下,腹腔镜手术正在成为许多常见病症的标准疗法。腹腔镜手术的好处包括减少术后疼痛,缩短住院时间,以及更快恢复到正常活动。然而,腹腔镜手术在技术上具有挑战性,并对老年患者有更严格的生理要求[8]

 

2019年的一项研究中发现,老年患者和年轻患者在腹腔镜手术后的短期疗效基本相似,尽管老年患者的总体并发症发生率略高,但疗效相较于其他手术方式明显较高[9]。近年来也引进了机器人辅助手术技术,这些技术对老年患者似乎是安全的。与年轻患者相比,老年患者使用该技术的死亡或发病的风险没有增加[10]。而它的使用应取决于个别病人的具体病史和合并症[11]

 

 

4、温度控制

 

之前的文章有提到,麻醉会影响人体自身体温调节的功能,导致围手术期体温过低。而老年患者由于肌肉质量、代谢率和血管反应性降低导致体温调节能力下降,他们更容易出现低体温的症状[12]。因此,主动升温对于老年患者维持正常体温是必要的。如覆盖患者的头部和身体,提高环境室温,加热静脉注射和冲洗液 [13]以及使用外部加热装置,可以降低围手术期体温过低的发生率并改善老年患者的预后。

 

(一站式解决围术期血液/药液/营养液加温问题,温度实时显示,0.1℃温控,独立高温低温保护装置,全国百强医院麻醉科的共同选择。)

 

 

此外,若手术时间超过30分钟时则应监测病患的核心温度,并对患者进行加温[12]。充气升温系统是对围术期体温过低的老年患者进行复温的最有效方法[14]

 

(充气式对流加温,通过接触面的微孔,在患者表面覆盖恒温气流,全方位保证躯干温度。)

 

三、术后护理(Post-operative care)

 

对于术后护理阶段,建议将能够降低术后发病率的ERAS(术后加速康复)方案涵盖整个围手术期[15]。这种多学科方法通过更好地控制术后疼痛和恶心,整合术前、术中和术后护理,以及建议患者和家属参与护理等手段,可以达到减少住院时间和医疗费用的目的。

 

因此,老年患者,尤其是身体虚弱的患者,通常建议需要长时间住院或在中级护理机构进行护理,然后才能回家。而且医院应始终尊重病患的自主权,不应假定病人在发生并发症时将接受所有的术后治疗[16]

 

 

四、总结(summary)

 

总之,老年患者围术期注意的事项包括:首先,建议在所有选择手术的老年患者中进行ERAS方案。其次,护理的连续性是最佳护理的标准,这需要尽早规划预期的需求、最终的护理地点和有问题病例的过渡策略。最科学的方法是对老年患者进行多学科管理,整合外科医生、麻醉师、老年病学专家以及其他专家和医护人员的专业知识。这些角色可能根据护理的阶段和环境以及病人的情况而有所不同。

 

最后,对于中高风险的老年患者,实施CGA和相关护理应方案应考虑相对成本和效益,而不是仅仅考虑成本。

 

 

※参考文献:

1、Lin HS, Watts JN, Peel NM, Hubbard RE. Frailty and post-operative outcomes in older surgical patients: a systematic review. BMC Geriatrics. 2016;16
2、Rubenstein LZ. Joseph T. Freeman award lecture: comprehensive geriatric assessment: from miracle to reality. J Gerontol Ser A Biol Sci Med Sci. 2004;59:473–477.
3、 Guay J, Choi P, Suresh S, et al. Neuraxial blockade for the prevention of postoperative mortality and major morbidity: an overview of Cochrane systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014:Cd010108.
4、Kruijt Spanjer MR, Bakker NA, Absalom AR. Pharmacology in the elderly and newer anaesthesia drugs. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2011;25:355–365.
5、 Steinmetz J, Rasmussen LS. The elderly and general anesthesia. Minerva Anestesiol. 2010;76:745–752.
6、National Institute of Health and Care Excellence (NICE) (2012) Depth of anaesthesia monitors—Bispectral Index (BIS), E-Entropy and Narcotrend-Compact M. Diagnostics guidance [DG6]. https://www.nice.org.uk/guidance/dg6. Accessed 26 Feb 2020.
7、Brioni JD, Varughese S, Ahmed R, et al. A clinical review of inhalation anesthesia with sevoflurane: from early research to emerging topics. J Anesth. 2017;31:764–778.
8、Bates AT, Divino C. Laparoscopic surgery in the elderly: a review of the literature. Aging Dis. 2015;6:149–155.
9、Zhou S, Wang X, Zhao C, et al. Laparoscopic vs open colorectal cancer surgery in elderly patients: short- and long-term outcomes and predictors for overall and disease-free survival. BMC Surg. 2019;19:137.
10、Hoshino N, Fukui Y, Hida K, et al. Short-term outcomes of laparoscopic surgery for colorectal cancer in the elderly versus non-elderly: a systematic review and meta-analysis. Int J Colorect Dis. 2019;34:377–386.
11、Ceccarelli G, Andolfi E, Biancafarina A, et al. Robot-assisted surgery in elderly and very elderly population: our experience in oncologic and general surgery with literature review. Aging Clin Exp Res. 2017;29:55–63.
12、Mohanty S, Rosenthal RA, Russell MM, et al. Optimal perioperative management of the geriatric patient: a best practices guideline from the American College of Surgeons NSQIP and the American Geriatrics Society. J Am Coll Surg. 2016;222:930–947.
13、Ma H, Lai B, Dong S, et al. Warming infusion improves perioperative outcomes of elderly patients who underwent bilateral hip replacement. Medicine. 2017;96:e6490.
14、Xu H, Xu G, Ren C, et al. Effect of forced-air warming system in prevention of postoperative hypothermia in elderly patients: a prospective controlled trial. Medicine. 2019;98:e15895.
15、Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhanced recovery after surgery: a review. JAMA Surg. 2017;152:292–298.
16、De Blasio E, Raffaelo de Gaudio A, Petrini F et al (2019) Strategie perioperatorie: presa in carico dell’anziano con gravi comorbilità e fase avanzata di malattia con patologia chirurgica acuta: SIAARTI 2019 [Perioperative strategies: taking care of the elderly with severe comorbidities and advanced stage of disease with acute surgical pathology].
 
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