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新世纪血液保护的展望

作者:邓硕曾来源:武汉亚洲心脏病医院麻醉科 浏览次数: 日期:2017年6月14日 13:58

输血的严峻形势

 WHO报道,每年有1300万单位(每单位450ml)以上血液没有检验所有传染病毒,世界上有数亿人得不到安全可靠血液,尤其是发展中国家,大部分血液来自有偿献血和亲属。有5%~10%人体免疫缺陷病毒(HIV)感染来自输血,其他传染尚有乙肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、疟疾和梅毒。据估计我国性病人数达600万,吸毒达400万,有60%-90%静脉吸毒者检查HCV为阳性,他们同时感染HCVHIV的机会很大,而90%的HCV是通过输血传染。据《北京经济报》200095报道,2000年我国HIV感染者将累计达到60100万人,每年为此付出人民币46007700亿元。假如不迅速采取措施,中国将成为世界上爱滋病感染人数最多的国家之一,爱滋病将成为国家灾难。新世纪我国将面临资源短缺和传染两大危险。
  面对输血传播性疾病的威胁,200047世界卫生日的主题是血液安全从我做起。并提出三大战略:(1)从低危献血者中采血;(2)严格筛查血液;(3)临床合理用血。同年62日我国卫生部制定了《临床输血技术规范》。两年我国无偿献血和安全输血已取得一定进步。北京、上海等大城市的用血量开始下降,人们的血液保护意识也有一定提高。但我国大多数医院还缺乏先进设备和经费对所有病人和献血员进行传染病毒的全面检验(包括窗口期),卖血现象依然存在,科学用血和节约用血在观念和措施上还有较大差距,输血者有较大风险,因此新世纪我国的输血形势仍然十分严峻。

 输血指征

 输血的指征国内外尚有争议。多数人认为如果Hb达不到100g/LHct达不到30%(10/30规则)就不能接受麻醉。但这个指南首先遇到严重贫血和终末期肾病病人的挑战。事实证明,尽管Hb<100g/L携氧能力降低,但只要维持足够的血容量,组织仍能保持正常氧合。因为人的携氧能力是需氧量的4倍,是重要的生理储备,所硬性规定输血的指征为100g/L可能是不合理的。
  输血不足的潜在危险是心肌缺血和止血问题。那么贫血到何种程度一般病人才难承受呢?据那些据绝输血(如耶和华教派病人)或得不到血液病人的资料表明,Hb<70g/L者只有0.5%~1.5%的病人因盆血而死亡。Viele等收集了61篇耶和华教派不输血病人的文献,在50例死亡病人中23例来自贫血,其中3例死于心脏术后,其余皆死于Hb<50g/gL。当容量受损时, 严重分血就更加有害,故心、肺、脑血管病人都不能耐受严重贫血。
  美国国立卫生研究所(NIH)和美国医师学院推荐的输血阈值为70g/L,而美国血训协会则建议Hb<80g/L作为阈值。最近Hebert等对ICU病人的输血指征进行研究后指出,低危病人Hb70-90g/L为宜,高危病人Hb最好维持在100-200g/L

  血液保护ABC

 自身输血(A
  自身输血主要包括血液稀释(开源)和血液回收(节流)两大方面。前者可扩大病人血容量,后者可减少病人血液丢失。血液稀释有3种形式:(1)输入血浆后代用品或晶体液,补偿围术期失血;(2)大容量血液稀释,即麻醉后给病人输血产乐代用品或晶体液,以增加循环血容量,降低Hct;(3)急性等容血液稀释(ANH0,就是在麻醉诱导后、手术失血之前将病人血液放出(1015ml/kg),保存在手术室常温下,同时用晶体液(13原则)或胶体液进行等容交换,术终再将保存的自体全部回输给病人。ANH可将病人HbHct分别稀释至80100g/L24%~30%。
  血液回收是将术野的失血吸引、抗凝、回收和利用,它比术前自身储血和麻醉后放血可能更有效。目前有两种血液回收系统可供选择:(1)简单回收系统,即将血液收集到含枸橼酸盐或肝抗凝的容器中,然后再通过微孔滤器输回;(2洗血球机系统,术中将术野失血全部吸回(从切皮到缝皮)经肝素化后再用生理盐水洗涤和浓缩,可得到Hct30%~40%的红细胞。但血液严重污染,败血症和血液被恶性肿瘤细胞污染的病人应视为血液回收禁忌。据报道使用RC100白细胞滤器可以滤存活的肿瘤细胞;最近德国学者也研究用照射方法杀灭癌细胞。

 血液麻醉(B

 就是在麻醉后术前或体外循环前选择性、预防性使用抗纤溶药、可逆性血小板抑制药或凝血酶抑制药(只用于心血管手术),以抑制某些血液成分的最初反应,使之不能激活或处于冬眠状态,或暂时停止体外循环中凝血过程的发展及全身炎症反应,抑制补体激活,抑制中性白细胞、血小板和单核细胞释放。这些抑制是可逆的血液麻醉。抑肽酶可减少失血40%~50%,而氨甲环酸和氨甲苯酸可减少失血30%。其不仅用于心血管手术,而且可用非心脏大手术,如肝叶切除术和髋关节形成术。氨甲环酸和氨甲苯酸剂量一般为20mg/kg,可减少失血20%~30%,且价格便宜。

 控制性低血压(C

 足够的麻醉深度和控制性低血压可减少失血30%。据报道,硬膜外阻滞加全麻比单纯全麻效果更完善。硬膜外阻滞还可用于病人术后镇痛,防止疼痛性高血压,可减少渗血。还可使用硝普钠或硝酸甘油实施控制性降压。

 诊断性失血

 诊断性失血指实验室检查、心导管检查和介入放射诊疗的失血。这种诊断性失血往往不如手术失血那样重视。病人从入院起就要抽血分别送检血液分析、生化分析、血沉、传染病等筛选试验、血型鉴定,心脏病人还要检查抗OC反应蛋白、血气分析及类风湿因子等,抽血少则10ml,多则20ml以上。据报道,成人ICU病人每人平均检查用血高达65ml,不儿诊断性失血更为严重。因此频繁采血标本是导致盆血和围术期或ICU输用红细胞的重要原因。
  右心导管检查需分别从上下腔、右房、右室和肺动脉、股动脉抽取10-12个位点的血测定血氧含量差,以判定心内分流的水平,少则20ml,多则30ml,还不算冲洗导管扔掉的废血,使有的孩子面色迅速苍白。再如进行冠脉造影或经皮冠状动脉成形术(PTCA)时,经由股动脉穿刺置管或支架,术后没有认真压迫或压迫不当,可造成大腿根部血肿和广泛皮下渗血,使个别病人Hb120g/L降至100g/L,不得不延期1周进行冠脉搭桥术或术中输用库血。
  为了减少诊断性失血,我们建议采取以下措施:(1)制定审慎的诊断计划,改变频繁、不必要抽血检验的指令性行为;(2)尽量采用小容量(小儿)试管抽血,使检验微量化;(3)采一份血做多份检验,减少重复采血;(4)动脉采血时不要丢弃冲洗导管的废血残血5)行中心静脉穿刺激时回吸血要稀释后还给病人;(6)冠脉造影或PTCA后要认真压住股动脉,防止出血。总之要爱惜病人每一滴鲜血,不要让诊断性失血成为血液保护遗忘的角落。

 手术室病人的保暖

 手术室(OR)内保持较低温度(2023)主要为了OR的医护人员,尤其是穿上不透气手术衣的术者。但在此温度下全麻病人低温(<36)的发生率高达50%,而OR温度达26时其发生率仅105。因为麻醉损害病人体温调节系统,使中心温度向环境温度偏移,麻醉病人成为相对对温动物。尤其是全麻下的老年患者,因他们寒冷反应(寒战和血管收缩)随年龄而下降,基础代谢产热少,因此老年人全麻下低温发生率大于年轻人,如OR温度接近24就很少发生。

 低温的不良影响

 ORICU病人中心体温降低可产生多种不良后果,包括出血、伤口感染、延长麻醉后恢复室停留时间,而且低温与术后心肌缺血有关,使术后早期心脏发病率升高。只有采取积极保护措施才能有效预防低温及其并发症。
  低温可来自输注冷的液体或血液制品,多发性创伤或低温体外循环。低温影响参与凝血的3个主要成分:血管、血小板和凝血因子。所以低温病人常有凝血功能异常,如体温降于1826时,外周血小板计数明显减少,血小板隐退到门静脉循环中,复温时80%再返回循环内。低温下血栓系合成酶反应速度减慢,使血栓素A2生成减少,血小板功能受损。低温体外循环血小板聚集功能明显下降,体外循环后也未完全恢复,而且有大面积内皮细胞受损或被激活。
  低温期间血浆凝集障碍主要来自酶功能失调,而不是凝血因子水平的改变。低温下凝血试验显示凝块形成时间明显延长,相当于常温下凝血因子缺乏的病人。综合检验表明部分凝血活酶时间(PTT)和凝血酶原时时间(PT)延长比凝血酶时间(TT)延长更显著。凝血因子缺乏也常见于低温和严重损伤的病人,从而加重凝血障碍。复温后出现DIC的诱因可能有组织损伤、低血压和低氧血症。髋关节置换术病人如发生低温,会使失血和输血量明显增多。

 保暖防寒方法

 (1)病人入室前OR的温度应达到2425,并要用被褥盖好全身,两脚应放置保暖脚套;(2)在输用全血和血制品前应当加温和保温;(3)根据手术需要采用不同类型的充气升温毯(forced-air warming),即可将OR温度降至2030,又可使病人得到保暖;(4)简单的心脏手术最好在常温下进行,因为常温心脏手术的出血和输血量少于低温心脏手术。(5)低温体外循环后期应适应时积极复温,将鼻温复至3738,肛温升至3536,使病人末稍温暖,微循环改善。为防止体温续降,应同时将OR温度上调至2425,并用复温毯或充气温毯保温直至术终,以提高血小板功能。

 促红细胞生成素(EPO

 在哺乳动物中EPO控制红细胞的生成速度,是1977年首次分离的糖蛋白激素。当缺氧刺激后肾脏外周小管的间质细胞便产生EPO,再击发含血红素蛋白表达,同时保使定型的细胞系祖代分裂或分化,并阻止红细胞的程序化死亡。红细胞增多症则使EPO,生成减少形成负反馈回路。正常内源性EPO水平(530U/L)就能确保衰老红细胞的置换,保持稳定的氧输水平。贫血时肾脏氧入减少,EPO合成速度成指数上升,当Hct<20%时血浆EPO可增加100倍以上。1985EPO基因通过鉴定并可克隆和移植于仓鼠卵巢细胞中,产生与人几乎相同的重组EPO,这是一种非肠道给药的糖基化蛋白,大量实验证明它的安全性和有效性。
  EPO治疗至少需要5天才能使RBCHbHct和网状细胞数增加。因此,能否使用EPO取决于病人的紧急需要。EPO与术前自体献结合,可收集较多自体血。术前14天用EPO,可使病人平均Hb增加150g/L;不仅使术中等容血液释放收集的平均血溶量增加,也可降低同种血的需要达53%~11%。用EPO能减少同种输血量。据研究,每周皮下注用EPO600U/kg持续3周与每天注用300U/kg持续14天相比,每周1次与每日1次同样安全有效更方便。术前大剂量EPO的用法是首次静脉300U/kg+皮下500U/kg,然后每隔1天皮下500U/kg,术后如Hct<0.24还可再用。
  使EPO时不要动安瓿,以防止蛋白质变性和失活。新生红细胞为了合成Hb,因体内铁伯供应受到限制,会导致红细胞缺铁,应口服铁剂325mg13次;同时口服维生素C250500mg12次,维生素B12 100μg.kg-1.d-1和叶酸1mg以增加铁吸收。口服铁1小时内不要喝咖啡、茶或牛奶制品。由于口服补铁慢且不可靠,需靠脉补铁,尤其是血清基础铁蛋白<100mg/ml者,以增加EPOHb的影响,维持铁的贮存。

 血液代用品(人造血)

 Hb为基础的血液代用品可以作为暂时的氧载体、容量复苏和严重贫血时的生命支持。人造血需以Hb为原料(一般是过期人血或牛血),不需要交叉配型,但造价昂贵,有传播疾病可能性,具有肝肾毒性,而且血管内半衰期短(<24小时),因此手术中的应用受到限制。
  目前人造血尚处于临床试验阶段,在结构上都是改良的Hb,如无基质血红蛋白溶液、基因工程血红蛋白(用大肠杆菌制造人工红细胞)及血红蛋白脂质体丸(人工膜的包绕形成)。血红蛋白脂质体丸含有所有红细胞酶,使之更接近人工RBC,能防止输注游离Hb产生的肾毒性及其他生物效应。人造知的缺点是:(1)血压轻度升高;(2)使淀粉酶、脂肪酶浓度上升。
  人造血的另一大类是全氟碳化学制(EPO)乳剂,是氧溶解度高的有机溶液(氧溶解度是血浆的20倍)。它不按生理上红细胞的作用行事,由于其是无细胞氧运输的载体,含有携氧颗粒,大小仅为RBC1/70。故能穿越已闭塞的血管。但由于其半衰期短,组织内停留时间长,需要高的氧张力(>400mmHg)直接溶解氧及价格昂贵从市场上消失。第二代氟碳制剂如 per fluoroctylbormidePerflubron)毒性低,架构更稳定,目前正处在第2阶段血液稀释和体外循环研究中,并显示人有很好耐受性。

 血液消毒

 由于不能保护所有供血不含任何病毒、细菌或昆虫,又不能做到严格的血液筛查,使输血传播疾病防不胜防,因此人们呼唤血液消毒时代的尽快到来。血液消毒的关键是利用多种化学物质来改变许多病毒的脂肪薄膜,从而使这些病毒失去致病能力。美国科学家们说,血液消毒能够消除HIVHCV及其他表面具有脂肪薄膜病毒的感染。目前美国红十字会和生物技术公司正在研究新的方法消除血液里的各种病毒。

 羟乙基淀粉的升级换代

 “706”代血浆是我国70年代开发研制的羟乙基淀粉,曾是我们抗休克和扩容的主要血浆代用品,是从玉米提炼的支链淀粉经羟乙基化制成。羟乙基化的目的是防止淀粉被血浆中淀粉酶的迅速水解破坏。羟乙基化一般用平均克分子取代级(molar substitutionMS)表示。如支链淀粉中10个葡萄糖单位有5个被羟乙基化,则克分子取代给为0.550%。取代给越高,消除半衰期越长。
  6706”代血浆(20/0.91)为什么要升级换代是因为它的分子量小(20000D),扩容效力<60%,扩容时间<2小时,故易于经肾脏排除,另一方面由于取代级高(0.91),分布半衰期>30小时,小部分存留在血管外的颗粒蓄积时间长。
  羟乙基淀粉升级换代的要求是:(1)从低或高分子量走向中分子量(130000-200000D);(2)从高取代走向低取代级(0.5);(3)从长消除半衰期走向短半衰期(12小时);(4)从无防止毛细血管渗漏走向有防止渗漏作用;(5)从高过每反应走向低过敏反应;(6)大量输用(>1000ml)不影响凝血功能和血型交叉试验。
  6%贺斯(HAES200/0.5)1982年德国费森尤斯公司开发的一种羟乙基淀粉。贝朗公司(1992)和雅培公司分别也有类似产品HemoHESHextondHAES的分子量为200000D,体内代谢后平均分子量接近白蛋白,平均克分子取代级为0.5属中分子量低取代级羟乙基淀粉,共扩容效力可达100%,扩容时间48小时,分布半衰期仅34小时。由于其经酸水解故过敏反应低,并有防止和堵塞毛细血管渗漏作用。当6%HEAS200/0.5)剂量达到20-36ml/kg,不但无副作用,还可减少血管活性物质释放,降低血液粘稠度,维持血容量和改善微循环,使患者心脏指数、氧供和氧耗显著提高,是当前抗休克的重要血浆代用品。

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所属类别: 临床应用及论文

该资讯的关键词为:血液,输血,温度,代用品