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手术常识丨围手术期体温管理在肿瘤手术中不可忽视的作用

浏览次数: 日期:2022年1月17日 09:04

随着人类平均寿命的延长,很多与年龄相关的疾病也逐年上升。相关研究显示,肿瘤已经成为严重危险人类生命安全的首要死因[1]。面对无法完全防治的肿瘤疾病,医学专家采取了大量的方法进行治疗。尽管各式各样的新型化疗药物投入临床当中,肿瘤的治疗依然进入了瓶颈期。但是近两年,我们迎来靶向药物的曙光,免疫靶向治疗药物PD-1等的研究及投入临床为肿瘤患者开启了一扇新的大门。

蓦然回首,我们才发现,原来我们自身的免疫系统可以完成对肿瘤的杀伤。难道免疫系统行使的肿瘤杀伤行为仅在靶向药物诱导下才能奏效吗?答案不尽如此,我们都忽略一个重要因素—温度。今天,我们来分析患者体温对肿瘤患者免疫系统的重要意义。

 

首先,分享一篇来自IF:9.188分杂志Cancer Immunol Res的文章,该文章由罗斯威尔帕克癌症研究所的Elizabeth撰写,通过温度对免疫系统的影响,来分析患者体温如何影响肿瘤的结局。

 该文章发表于2013年,第一次提出体温可能通过以下几种途径影响肿瘤相关免疫微环境:

    1. 热量可以逆转肿瘤微环境中的免疫抑制和缺氧

    2. 提高温度可以增加细胞毒性T细胞对肿瘤浸润

    3. 温度提高能够增加肿瘤细胞的免疫原性,进而提高免疫系统对肿瘤细胞的识别和杀伤能力

    4. 炎性细胞因子受到温度的调节等等

 

    温度影响免疫系统细胞通路如下图所示:

 

 

 

简单了解这篇文章后,我们可以了解到体温对肿瘤免疫有至关重要的意义,会在免疫系统的各个方面影响肿瘤的结局。由此可见围手术期体温管理会给肿瘤患者带来意想不到的益处,但毕竟是一篇理论性的探讨文章,信服力稍显不足。那么再分享一篇来自中国的文章。

2019年7月,现任中华医学会麻醉学分会主委黄宇光教授等人,在《中国免疫学杂志》上发表了文章《手术和麻醉药物对肿瘤患者围手术期免疫功能的影响》。

该研究显示,手术和麻醉会激活下丘脑-垂体-肾上腺轴系统和交感神经系统,进而通过几种肿瘤来源的因子引起免疫抑制。手术引起的应激反应和外科操作会促使血管生成因子的释放并抑制自然杀伤细胞和细胞介导的免疫,从而促进肿瘤的转移。这说明,在围手术期,手术引起的应激反应和麻醉诱发的免疫抑制在肿瘤转移的过程中扮演重要角色[2]

而在另一项研究中显示[3],麻醉是一把双刃剑。因为免疫反应是通过下丘脑-垂体-肾上腺(Hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA)轴和交感神经系统(Sympathetic nervous system,SNS)调节的,所以麻醉可能通过引起这两个系统的激活和某些肿瘤来源的因子来促进肿瘤转移。但同时也指出,一些特定的麻醉技术或者药物选择可能会降低肿瘤相关死亡率和复发风险。

结合以上,可以肯定的是,围手术期体温管理对肿瘤患者预后的非凡意义。但国内外关于此领域的研究仍然是初始阶段,尤其是术中体温管理对肿瘤的影响。

以往我们对术中保温的认识一直局限在,围术期低体温减弱机体免疫功能、损害凝血功能,进而增加了手术切口感染、出血、术后寒战以及心血管意外等发生的风险;同时,低体温使麻醉药物代谢变慢,患者苏醒延迟、住院时间延长[4,5]。再结合这些文章,让我们知道注重围术期的体温管理也可以对肿瘤的防治领域大有帮助。

目前,防治低体温的方法有很多,大致可分为被动和主动预防两类:

1、被动防治措施指用未加温的手术单、毯子覆盖等在患者体表达到隔热目的。

2、主动防治措施通过提供额外热量以达到机体产热与散热的动态平衡,在临床上应用较为广泛。

 

目前国内大部分医院的保温措施很全,比如加温湿化器、湿热交换器、加温毯、保温帷帘、循环水毯、加温垫、充气加温以及输血输液加温等等。然而,可能很多医院同事并不清楚哪一种保温措施最好的问题。很多时候,大家都在被动选择、甚至是漫无目的的选择。

而相关研究表明[6],术前预加温或者麻醉前预保温都会让围术期保温的效果更佳。

随着保温理念的逐渐深入,围手术期体温管理已经成为临床医务工作不容忽视的问题。尽管围手术期患者低体温防治专家共识在2017年进行了发布,但落实到临床各个领域的围手术期体温管理也仅仅是初步阶段。尤其是肿瘤领域,体温管理的收益研究仍然留有很多空白。

在精准化医疗的今天,理念不更新,根本无法谈及高质量的麻醉以及围术期病患的安全。因此,我们一定要重视围术期以及麻醉中的每一个环节,重视围手术期体温管理,才能真正将术中保温落到实处。

参考文章

1. 陈宏达,郑荣寿,王乐,等. 2019年中国肿瘤流行病学研究进展[J].中华疾病控制杂志, 2020,v.24(04):7-13.

2.白冰,黄宇光.手术和麻醉药物对肿瘤患者围手术期免疫功能的影响[J].中国免疫学志,2019,35(07):881-887.

3.Kim R. Anesthetic technique and cancer recurrence in oncologicsurgery: unraveling the puzzle[J].Cancer Metastasis Rev,2017,36( 1) : 159-177.

4. 张倩,易杰,黄宇光.胸科手术患者术中低体温的危险因素[J].中华麻醉学杂志2015年35卷4期,397-400页, ISTIC PKU CSCD CA,2015.

5.蔡改革,何龙,张瑞珍,等.围术期低体温及其防治进展[J].河南外科学杂志,2018(2):159-162.

6.HyejinK,Nayoung K,Yunkyung K,et al. Development of perioperative hypothermia management protocol for surgical patients[J].JPerianesth Nurs, 2018; 33(4) : 27-8.

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所属类别: 临床应用及论文

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